报销额度？具体病种？医保“门特”新政问答来了！

如果中途确诊并申请门诊特定病种，年度最高支付限额怎么计算？如果同时患多种门特病种，年度最高支付限额怎么计算？

答：

参保人员年度享受门特病种待遇不满12个月的，按可享受月份（含中途核准月份及退出月份）折算支付限额。

年度中途核准恶性肿瘤（放疗）病种的，按年度最高支付限额计算。患白内障门诊手术治疗、泌尿系结石门诊体外碎石病种的，按有效期内享受病种最高支付限额。

参保人员同时患有多种门特病种的月份，以支付限额最高病种限额为基数，每增加一个病种，按照增加病种限额的30%增加年度支付限额。

年度限额为统筹基金最高支付限额的病种、白内障门诊手术治疗和泌尿系结石门诊体外碎石的限额单列计算。

Q3

年度内由居民参保转换职工参保或者由职工参保转换成居民参保，门诊特定病种最高支付限额会发生改变吗？

答：

参保人员年度内参保身份发生转换的，门特待遇资格继续有效，按转换后的在保险种享受门特待遇，其中转换后的门特病种最高支付限额从高执行。

Q4

是不是在所有医院看门诊特定病种都可以报销？可以报销多少？

答：

参保人员可选定不超过3家定点医疗机构作为选定治疗机构。在选定治疗机构就医发生的门特医疗费用，不设起付线，政策范围内统筹基金支付比例按以下标准执行。

一类门特：一级及以下定点医疗机构95％，二级和三级定点医疗机构90％。

二类及三类门特：一级及以下定点医疗机构85％，二级定点医疗机构80％，三级定点医疗机构75％。

参保人员在非选定治疗机构就医发生的门特医疗费用，医保基金不予支付。

Q5

门诊特定病种选定医院后可以变更其他医院吗？

答：

参保人员可选定不超过3家定点医疗机构作为选定治疗机构。选定治疗机构一经确定，原则上一个年度内不得变更。

参保人员确因病情需要及居住地迁移等情形需要变更选定治疗机构的，一个年度内变更数量不超过3家。

Q6

门诊特定病种哪些项目可以报销？

答：

参保人员进行门特治疗发生的医疗费用，符合《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目目录》《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险医用耗材目录》范围和国家、省和市规定的相关支付标准的，按照住院的支付标准和比例纳入统筹基金支付范围。

即：

（向下划动查看）

1、药品目录

甲类药品不设个人先行自付比例，乙类药品个人先行自付比例为5%。

2、诊疗目录

（1）单价在300元及以下，不设个人先行自付比例。

（2）单价在300元以上：

①职工医保按5%个人先行自付比例；

②居民医保按10%个人先行自付比例。

3、耗材目录

（1）最高医保支付限价内：

①职工医保按25%个人先行自付比例；

②居民医保按30%个人先行自付比例；

③透析治疗材料在其最高医保支付限价内，不设个人先行自付比例，超过其最高医保支付限价，按上述标准执行。

（2）医用耗材单价超过以下最高医保支付限价以上的部分，统筹基金不予支付：

①国家、省等集中采购的医用耗材，执行国家、省等规定的医保支付标准。

②透析治疗材料单价为500元。

③人工耳蜗和主动脉支架单价为76000元。

④前三款外的医用耗材单价为48000元。

4、以上三项，定点医疗机构项目单价低于相关医保支付标准的，统筹基金按实际价格支付；诊疗项目未定价的、单价超过相关医保支付标准以上部分的费用，统筹基金不予支付。

Q7

家庭医生签约可以报销多少，签约后会影响到其他医院就诊报销吗？

答：

参保人员从签约之日起享受家庭医生签约服务待遇。参保人员从解约之日起终止家庭医生签约服务待遇。

仅享受三类门特待遇的参保人员，选定一家承担家庭医生签约服务的医疗机构进行家庭医生签约服务，支付比例为95%。参保人员因病情需要，经签约医疗机构转市内其他定点医疗机构的，按转入医疗机构对应级别的支付比例支付；不经签约医疗机构转诊，自行去其他定点医疗机构的支付比例为40%。

签约参保人员中途新增三类门特外的其他门特病种，从新增病种之日起签约服务自动终止。

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来源：佛山发布

编辑：陈晓桐

校对：方慧华、杜婉容、许于平

监制：吴碧霞、黎昭映返回搜狐，查看更多